Sérült személyek eltérő táplálkozása. Evésterápia

Sérült személyek eltérő táplálkozása. Evésterápia – Cseri Tímea

A legtöbb ember számára az evés, így a nyelés is, olyan magától  értetődő tevékenység, amely nem igényel különösebb tudatosságot. Az étkezés szociális esemény is, örömet okozó, kellemes élmény, amely, túl a táplálkozási célokon, érzelmi, viselkedési, sőt kommunikatív készségeink megalapozását is szolgálja. Táplálkozási szokásaink gyermekkorban alakulnak ki. A gyermek ilyenkor tanulja meg a helyes ételválasztást, az étkezés higiénés és kulturális szabályait, a kívánatos étkezési módokat, ekkor rögzülnek a táplálkozási minták és formálódik az ízlés, tehát ilyenkor alapozódik meg az egész életre szóló táplálkozási magatartás.

Azoknak a számára azonban, akiknél az étkezés biológiai vagy pszichés okokból akadályozott, az evés örömforrás helyett, számos nehézséggel, félelemmel járó, bonyolult és ijesztő feladattá válik. Ilyen esetekben az étkezésnél speciális tudást és ismereteket igénylő segítségre van szükség. Az étkezésnél történő segítségnyújtás igen érzékeny terület érintett és segítő számára egyaránt, hiszen idegen személy ritkán hatolhat ennél mélyebben egy másik ember intim szférájába.

1. Étkezési zavarok

Étkezési zavarról akkor beszélünk, ha a gyermek/felnőtt nem képes bizonyos ételeket elfogyasztani, illetve azokat visszautasítja. A visszautasítást okozhatja valamilyen genetikai eltérés okozta anyagcserezavar, enzimhiány (pl. gyakran észleljük, hogy egy olyan gyermeknél, aki nem hajlandó tejet fogyasztani, a háttérben a tej feldolgozását lehetővé tévő enzim hiánya húzódik meg). Az okok hátterében előfordulhat továbbá izombetegség (pl. az ételnek a szájberendezés izmainak renyhesége vagy túlzott feszessége miatti visszautasítása nem magának az ételnek szól, hanem inkább a táplálkozással járó nehézségeknek), vagy pszichoszociális funkciózavar (pl. kisgyerekek gyakran „büntetik” a szülőt az étkezés megtagadásával, komoly súlyproblémához is vezető válogatással). Végül de nem utolsó sorban étkezési zavar kialakulhat komolyabb pszichés eltérés miatt (pl. az autista spektrum bizonyos formáiban a gyermek következetesen elutasíthatja egy-két kiválasztott étel kivételével az összes többit).

Az étkezési zavarok legtöbbször nem önálló kórképként jelentkeznek, hanem más környezeti, egészségügyi, szociális és táplálkozási tényezők együttesében. Vannak azonban olyan kórképek, amelyek általában magukban foglalják az étkezési rendellenességeket. Ilyen lehet a központi idegrendszeri károsodás (CP – cerebrális parézis), a súlyos értelmi fogyatékosság, vagy bármely más, komoly központi idegrendszeri sérüléssel járó állapot (pl. súlyos agyhártyagyulladás /meningitisz/, vízfejűség /hidrokefalusz/, az agy veleszületett fejlődési rendellenessége, koraszülöttség, agydaganat stb.).

Az étkezési zavarok mielőbbi kezelése elengedhetetlen. Ilyenkor nemcsak a táplálkozási akadályok leküzdéséről van szó, hanem fontos izmok működésének a kiépítéséről is. A táplálkozásban résztvevő izmok egy része később a beszéd kialakulásában is szerepet játszik. Éppen ezért nem meglepő, hogy a veleszületett agykárosodás és/vagy agyfejlődési zavar következtében kialakult súlyos táplálkozás-magatartási zavar a beszédfejlődés hiányának vagy elégtelenségének  előhírnöke is lehet. Ezért is fontos az összetett étkezési zavarok mielőbbi kezelése, mert ezzel megelőzhető vagy enyhíthető lehet a későbbi súlyos beszédfejlődési probléma.

1.1. Az ép fejlődés állomásai

A következőkben az ép gyermek étkezésének fejlődési állomásait követjük nyomon, hogy azt a későbbiekben összevethessük a súlyosan halmozottan sérült (SHS) gyermekeknél észlelhető etetési sajátosságokkal.

• • Az anya és csecsemő kapcsolatának egyik legelső és legfontosabb mozzanata a szopás. Az élet első hónapjaiban a csecsemő a meglehetősen összetett szopó-nyelőreflex technikájával jut táplálékhoz. A szopási technika legfontosabb összetevői a száj zárása, a nyelv mozgatása és szívóhatás keltése. A tej a nyelés első szakaszában a szájüregből a garatba, második szakaszában a garatból a nyelőcsőbe, végül a harmadik szakaszban a nyelőcsőből a gyomorba jut. A csecsemő nyelőreflexe automatikus hullámokban zajlik le.
  • A csecsemő pár hónaposan már képes kiskanálról leszopogatni a pépes ételt. Megtanulja száját nyitni és zárni, hogy a táplálék ne folyjék ki. A száj és a nyelv 4 - 6 hónapos korban a legfontosabb érzékszervek közé tartozik.
  • 6 hónapos kora körül, illetve amikor már meg tud ülni, az ép gyermek képes a folyadékot vagy az ételt ajkával levenni a kanálról és a szájüregben a garat felé továbbítani. Ez a folyamat hamarosan szintén automatikussá válik.
  • 7 hónapos kora körül elkezd rágni. Ehhez már tudnia kell zárni a száját, megtanulni a falatok képzését s a falat továbbítását a garat felé. A garatreflex (nyelési reflex) kiváltása a szilárd ételek evésénél is hamar automatikussá válik. A szájkontroll folyamatosan fejlődik, egyre ritkábban nyel félre az ép gyermek, nyálfolyás is legfeljebb a fogzás időszakában észlelhető.
  • 8 hónaposan ülőhelyzetben elkezd az ép gyermek a pohár után érdeklődni, s ugyan még koordinálatlan az ivása, de gyorsan tanul.

1.2. A táplálkozási zavar korai tüneteinek összefoglalása

A gazdag és változatos tünetek miatt nem állíthatjuk, hogy a felsoroltakon kívül nem fordulhat elő egyéb jelzésértékű jelenség, azonban, ha körültekintően, figyelmesen kezeljük az esetleges eltéréseket, az alábbiak észlelésének mindenképpen gyanút kell ébresztenie (Vekerdy és Oláh, 1999). Tehát amennyiben a felsoroltak közül egy vagy több tünet előfordul, mindenképpen táplálkozási zavarra kell gondolni:

• • korábban nem jelenlévő,  újonnan jelentkező evési nehézségek,
  • rossz koordináció szopás, nyelés és légzés során,
  • gyenge, erőtlen szopómozgások,
  • evés közben erős öklendezés vagy gyakori köhögés,
  • étkezés közben kialakuló hirtelen légzésleállás (apnoe),
  • gyakran visszatérő tüdőgyulladás és etetési nehézség közös előfordulása,
  • aggodalom a lehetséges félrenyelés miatt,
  • álmosság, érdektelenség etetés alatt,
  • az etetési idő 30-40 percnél is tovább tart,
  • az étel megmagyarázhatatlan visszautasítása, gyarapodás hiánya,
  • túl érzékeny reakciók vagy viselkedési problémák etetés közben.
  • a nehézségek akkor kezdődnek, amikor a reflex-időszakbeli, problémamentes evés után az akaratlagos mozgások átveszik a reflex helyét,
  • diagnosztizált alapbetegségek, amelyek tünetei között szerepel a nyelési probléma vagy a gyarapodás hiánya (Pl. Down-szindróma, szájpadhasadék, cerebrális parézis).

2. Az evésterápia

Az evésterápia során célunk az egyénre szabott, a gyermek sajátos étkezési zavarát kompenzáló, fizikai és értelmi fejlődését biztosító, optimális táplálás elérése. Hangsúlyozni kell, hogy csak a gyermek képességeinek és nehézségeinek alapos megfigyelése és elemzése nyújthat alapot a hatékony segítségre. E terápiás tevékenység sokrétű, s nem csupán konkrétan magára az etetésre szorítkozik. Igen nagy szerepe van az étkezést megelőző előkészületeknek, a megfelelő izmok kilazításának, mobilizálásának, a megfelelő környezet kialakításának, valamint az ideális testhelyzet megtalálásának, az ún. pozícionálásnak. Megjegyezni kívánjuk, hogy bár a problémák és az ismertetett terápiás megoldások elsősorban gyermekekre vonatkoznak, azok lényegében nem különböznek a felnőtteknél alkalmazható módszerektől. Az alapvető különbség, hogy míg gyermek esetében mindenképpen szem előtt kell tartanunk a fejlődés biztosításának szempontjait, felnőttnél elsősorban a kiegyensúlyozott kalória-bevitel, az egészséges táplálkozás és a szociális elvárások szem előtt tartása a cél.

2.1. Az étkezéshez szükséges szervek izomzatának koordinálása, előkészítése

Mivel a SHS gyermek mozgáskorlátozottsága többnyire meghatározza mind az evési rendellenességeket, mind a későbbi beszédhibák megjelenési formáit, ezért az etetésterápia kiindulópontja is a mozgásterápia. A fejlesztésre mindig úgy tekintünk, mint komplex folyamatra, melynek főszereplője a gyermek. Optimális esetben heti 2- 3 alkalommal végezhetünk mozgásnevelés órákon, logopédiai foglalkozásokon, kommunikációfejlesztésen evésterápiát előkészítő gyakorlatokat is, és természetesen a sérülés súlyossága és típusa határozza meg, hogy az alább leírt lépésekből mennyiségi és minőségi tekintetben mennyit alkalmazhatunk.

2.2. A környezet szerepe

A sikeres evésterápiához nélkülözhetetlen a megfelelő környezet kialakítása, amely személyre szabott körülményeket (színek, világítás), egyedi étkezési eszközöket (módosított fogantyúval ellátott poharak, kanalak, tányérok stb.) s a maximális figyelemösszpontosítást lehetővé tévő feltételek biztosítását (csend vagy zene, társaság vagy egyedüllét) jelenti.

Hipotóniás (csökkent izomtónus) gyermekek esetében például serkentő ingerekre van szükség, amelyekkel a figyelem folyamatosan fenntartható. Erre a célra jól használhatók a színes terítők, tányérok, evőeszközök, ritmusos zene hallgatása étkezés közben. Fontos szerep jut a taktilis ingereknek is, az etetést végző személy enyhe, nem hirtelen érintéseinek, energikusabb hangerejének. Hipertóniás (fokozott izomtónus) gyermek etetésénél éppen az előbbiek ellenkezőjére van szükség: nyugodt környezetet kell teremteni az étkezés sikeressége érdekében. Kerüljük az éles fényeket, a hirtelen zajhatásokat, ne érintsük a gyermek arcát hideg tárgyakkal, mert ezek mind fokozhatják az amúgy is emelkedett izomtónust.

2.3. Pozícionálás

A megfelelő  evési környezet megteremtése után a helyes testhelyzet kialakítása, a megfelelő pozícionálás a következő lépés. Ennek elsősorban súlyos mozgáskorlátozottság esetén van jelentősége, amikor a test célszerű helyzetben való megtartásához segítségre és/vagy segédeszközökre (pl. különféle hengerek, párnák, hevederek) is szükség lehet. Ültetéskor ügyeljünk arra, hogy a csípőizület a törzshöz képest 90 fokos hajlításban (flexióban) legyen, a fej és a nyak a törzs egyenes meghosszabbításaként kerüljön megtámasztásra, az állat pedig igyekezzünk semleges (neutrális) pozícióba, ún. középállásba hozni.

Csökkent izomtónusú  gyermekeknél használjunk erős háttámlájú, magas karfájú  széket, valamint csúszásgátlót, mellyel megakadályozhatjuk, hogy a gyermek lecsússzék a székről. Fokozott izomtónusú személyeknél a törzs hajlítás és nyújtás közötti egyensúlyi helyzetét kell megtalálni. Ennek érdekében a térd alá pl. hengert tehetünk, amely elősegítheti a kívánatos pozíció megtartását.

Ha az ülés során a fejkontroll hiánya miatt a fej kezdene közelíteni a mellkashoz, azaz előrebukik, akkor gyakoroljunk gyenge nyomást a mellkasra, melynek hatására a törzs és a nyak kiegyenesedik, és az áll újból neutrális helyzetbe kerül.

Fontos, hogy az ételt úgy helyezzük el az asztalon, hogy az étkező személy lássa, honnan érkezik, honnan várhatja a következő falatot. Ellenkező esetben figyelme elterelődhet, izomzata megfeszülhet vagy ellazulhat, s az addigi pozícionálás értelmét veszíti.

2.4. Az etetés

A megfelelő  testhelyzet kialakítását követően megkezdhetjük az etetést azzal a technikával, amely a leginkább megfelel az adott sérülés típusának.

Az etetés során elengedhetetlen a gyermek/felnőtt és segítője közötti harmonikus, jó kapcsolat. Mivel az etetés a segített személy intim szférájába való igen mély beavatkozást jelent, ezért különösen fontos, hogy a segítő ismerje és tiszteletben tartsa az általa segített személyt. A technikai szabályok betartása mellett legyünk mindig türelmesek, etetéskor ne mutassunk undort, sose tegyünk kellemetlen vagy kelletlen megjegyzéseket. Fontos, hogy az étkezéseket a nehézségek ellenére is megpróbáljuk örömtelibbé tenni! Az étkezési helyzet legyen mindig kiszámítható, történjék megszokott időben, békességben, kapkodás és rögtönzések nélkül, minden lépésre időt szánva. Ez elengedhetetlen annak a biztonságérzésnek a kialakulásához, amely az evésterápia egyik legfontosabb feltétele.

2.4.1. Az állkapocs-kontroll szerepe

Az idegrendszeri sérült személyek egy részénél hiányzik a szájkörüli izmok megfelelő, akaratlagos kontrollja, amellyel normál körülmények között a leharapott falatot bent tudjuk tartani a szájüregben. Ezt pótolja az állkapocs-kontroll, amelynek működésbe lépését különböző módokon segíthetjük elő.

Ha oldalról történik az állkapocs-kontroll kiváltása, tegyük hüvelykujjunkat az állkapocs ízületére, a mutatóujjunkat az alsó ajak és az állcsúcs körüli részre, a középső ujjat pedig az áll alá, és így gyakoroljunk folyamatos, erős nyomást. Ha a elölről tűnik célszerűbbnek a segítés, az ujjak helyzete a következő: a hüvelykujj az alsó ajak és az állcsúcs között legyen, a mutatóujj az állkapocs ízületen, a középső ujj pedig erős nyomást gyakorolva az állcsúcs mögött helyezkedjék el. Az ilyen módon kiváltott inger lehetővé teszi a nyelvmozgások közvetett kontrollját és segíti a nyelés helyes végrehajtását.

Az állkapocs-kontroll alkalmazása segítségünkre lehet a kanállal történő etetés megtanításában is. Kiemelkedő jelentősége van a megfelelő kanálválasztásnak, amellyel megkönnyíthetjük az etetést. A kanál legyen fémből, mert a műanyag eltörhet, s szájsérülést okozhat. Ne legyen túl mély, sem pedig hegyes vagy hosszú. Az etetés során, amennyiben az állkapocs-kontroll nem elegendő, akkor a kanál szájba helyezésekor gyakoroljunk a nyelvre lefelé ható, erőteljes nyomást. A kanalat mindig elölről kell közelíteni, és a középvonalban kell az etetett személy szájába helyezni. Ha erősen rányomtuk a kanalat a nyelvre, úgy húzzuk ki, hogy ne súroljuk sem a felső fogsorhoz, sem az ajakhoz. Ezzel egyidőben hagyjuk, hogy az illető megpróbálja maga lehúzni az ételt a kanálról a felső ajkával, mialatt mi erősen nyomjuk lefelé a nyelvét.

4.2. A harapás és a rágás

A következő  lépés a harapás és a rágás facilitálása. Az étkező  száját enyhe szájmasszázs segítségével készíthetjük elő e folyamatokra. Ezt nem szükséges minden alkalommal alkalmazni, hiszen túl sok ingerlés sem célravezető, elég hetente a két-háromszori, étkezés előtti terápiás masszázs.

Mindig problémát jelent a harapás hiánya. A ráharapást úgy válthatjuk ki, hogy tegyünk szilárd ételdarabot (kenyér, hús) kézzel a szájba, oldalra az őrlőfogak közé, és állkapocs-kontrollal segítsük elő a szájzárást. Ügyeljünk arra is, hogy az ételdarabot enyhén húzzuk végig a fogak oldalán, mielőtt azok közé helyeznénk. Amikor megtörtént a ráharapás, akkor állkapocs-kontrollt alkalmazva erős nyomást adunk, így elérhetjük, hogy a száj zárva maradjon és kiváltódjanak a rágómozgások.  Középső ujjunk folyamatos erős nyomásával kell a zárt helyzetet biztosítani, mert csupán mindez együttesen váltja ki a rágómozgásokat. Ne mozgassuk magát az állkapcsot, ne nyissuk-csukjuk a szájat a harapást imitálva, és ne adjunk szakaszos nyomást sem: ezek ugyanis csak a kóros mozgásminták újbóli megjelenését okozzák!

4.3. A nyelés – félrenyelés problémája

Az evésterápia során számolni kell a félrenyelés lehetőségével is. A félrenyelést fokozza a nagyobb mennyiségű nyálzás, az elnyomott köhögési reflex, a gégefedő rossz záródásából adódó működési zavar. A fő ok azonban a rosszul működő orális nyelési fázis (nyelvöltögetés, elhúzódó, túlzott harapási reflex, öklendezés, taktilis túlérzékenység, a száj izomzatának koordinálatlansága). A folyékony ételek, folyadékok félrenyelése gyakoribb, mint a szilárd tápláléké, ezért is célszerűtlen a híg levesek erőltetése (nem szólva arról, hogy a híg leves nyeldekelésében annyira kifárad az étkező személy, hogy más, tartalmasabb étel elfogyasztására már nem marad energiája). Általában legkönnyebb a mártás-, szószsűrűségű ételek nyelése. Ha sűrűbb konzisztenciájú ételeknél is gyakori az aspiráció, ez a nyelészavar súlyos formáját jelenti. Atetózis esetében a nyelészavar súlyosabb, mint spasztikus izomzatú személyeknél.

A félrenyelést provokáló nagy mennyiségű nyálzás nem szűnik meg attól, hogy folyamatosan arra figyelmeztetünk valakit, hogy csukja be a száját, nyelje le a nyálát. Sokkal többet segítünk, ha napközben, bizonyos rendszerességgel, ujjunkat hosszában a felső ajak és az orr közötti részre fektetjük erős és folyamatos nyomás adása kíséretében. Mindezt csendben, minden magyarázkodás nélkül tesszük, hogy ne zavarjuk meg az éppen végzett tevékenységeket.

2.4.4. Az ivás

Amint arról már szó esett, az ivás is bonyodalmakat, nehézségeket okoz. Az iváshoz is szükséges az egész test, a fej és az állkapocs kontrollját biztosítani, hiszen az orális zavarok miatt a folyadék elfogyasztása éppen olyan akadályokba ütközik, mint az étkezés. Emiatt fontos a helyes tartás, az előrenyújtott nyak. Használjunk kifelé hajló peremű műanyag poharat. Szükség esetén nyílást vághatunk az egyik oldalon az orrnak (vigyázzunk, hogy nehogy éles maradjon a vágás helye!), így jobban meg tudjuk dönteni a poharat, s nem kell feltétlenül a fejet hátrahajtásba kényszeríteni. A poharat helyezzük az alsó ajakra, tartsuk ott, de mindig várjuk meg az előző korty lenyelését.

3. A csapatmunka

Az előzőekben láthattuk, hogy milyen komoly nehézségek merülhetnek fel egy SHS személy étkezésekor, ezért lényeges, hogy a problémák megoldását, az evésterápia lépéseit és a kivitelezés megtervezését jól működő team koordinálja. Sajnos Magyarországon az evésterapeuta foglalkozás még nem ismert, így a team számos szakma képviselőjéből tevődik össze. Az ergoterapeuta és logopédus/gyógypedagógus mellett célszerű a mozgáshoz és pozícionáláshoz értő szakemberek, rehabilitációs technikus, gasztroenterológus szakorvos, dietetikus szerepvállalása, de a szülő/családtag mellett nem utolsó sorban jelen kell lennie valamennyi olyan személyi segítőnek is, aki a SHS személy mellett és vele dolgozik.